车国卫，刘伦旭，石应康
四川人学华西医院胸外科(610041成都)
【摘要】加速康复外科(enhanced recovery after surgery ERAS)理念己被大家广泛接受，微创理念和技术运用和多学科合作己在众多外科手术中应用，且取得了比较好的临床效果，但临床应用中也有争议，这些争议阻碍了ERAS的推广。本文从以下几方面综述ERAS应用中的共识和争议:①ERAS理念演进及其内涵和外延的变化;② ERAS临床应用效果评价标准的共识与争议？③医生和患者应用ERAS依从性差的原因？④多模式和多学科协作在ERAS临床应用中的作用;⑤ERAS临床应用中的困难与对策。
【关键词】加速康复外科:围手术期管理:多学科团队:康复
快速康复外科(fast-track surgery FTS)或加速康复外科(enhanced recovery after surgery ERAS)是医学理论和技术发展的必然结果，" pain and risk free "也是外科手术的目标[1]。加速康复外科内涵是减少创伤对机体应激反应，促进机能快速康复;外延体现在临床上降低并发症发生率并缩短住院时间。大量临床研究己证明围绕微创技术对围手术期流程优化和多学科协作治疗效果，降低医疗干预(过度治疗)且促进患者机能尽快恢复(效果）[2]。但是大量的研究成果仍局限在临床试验中，难以临床推广应用，原因何在?本文总结现有文献中关于ERAS应用现状，分析其发展变化轨迹、面临困难及临床应对措施。
1 加速康复外科理念的演进及其内涵和外延的变化
加速康复外科理念的变化与医学科学(认识和技术)的发展是同步的。应用PubMed进行检索关键词，加速康复的内涵和外延变化从发表文章中名字应用概率可以大致体现:① 1997年以前以快速康复外科(fast-track surgery FTS)应用最多;FTS体现的是术前和术后的管理流程(track)优化，临床关注的是优化患者诊治流程如缩短检查时间(急诊科)和麻醉和气管插管时间(以冠状动脉旁路移植术为例[3]);腹部手术是改善围手术期饮食管理[4]等，这期间微创外科己有发展，但其作用未能充分显现(微创技术自身不完善和外科医生认识不足有关)，从fast-track的词义(快速路径)也可见一斑。②1997~2006年，快速康复外科和加速康复外科(enhanced recovery after surgery ERAS)同时应用;微创技术(腹腔镜外科)在快速康复外科中的作用突显，不但降低外科手术导致的应激反应和并发症，也缩短住院时间。因此，加速康复外科(ERAS)名称曾经用Enhanced Recovery Program after Surgery Program强调了微创技术(程序)在ERAS中的关键作用[5]。③2006年至今以ERAS为主，这期间围绕微创技术为主中心的麻醉和术后管理的优化，大量临床试验研究均取得了预想的结果;但临床试验或应用过程中发现，任何一项技术或方法的变化都不可能完全达到患者快速康复的目的。多模式(multimodal interventions)治疗方法提出并在临床上得到实施[6]，问题是仍没有一个模式可供临床应用;多学科协作（multidisciplinary team approach)己得到认可，临床上却难以推广。④2015年以后出现的快速康复外科应该用患者症状恢复(patient-reported outcomes PROs)作为目的;有研究者认为，FTS和ERAS的效果评定多是从医生角度进行评价，不能准确反映患者机体状况和感受，而提出PROs作为评定是否快速康复的指标[7]。从根源上看，ERAS起源于欧洲和北美[8]，主要强调住院日缩短和费用降低，并以此作为判断ERAS方案是否成功。但医疗上不管采用何种模式均需以“患者为中心”，出现了PROs(亚洲国家比较明显，主要关注住院舒适度和医患安全性)也具有合理性[8]，但目前此类研究尚少。总之，加速康复外科模式名称背后反映了以患者为中心(for early normalization after surgery with patient's excellent sat-isfaction)，术后早日正常且患者最大程度满意[8]的观念，值得我们深思。
2 加速康复外科临床应用效果评价标准的共识与争议
加速康复外科的实质是降低医疗应激反应(手术及治疗创伤)，机体生理功能快速恢复。而其临床实现或体现需要判定标准，统一评价标准是ERAS临床获得循证医学证据方案所必需。当前各个学科应用最多的是降低术后并发症和缩短住院时间，作为评价ERAS方案可行与否的标准。如Tiefenthal等[9]对292例结直肠癌患者统一术前与术后ERAS方案，评定微创外科在ERAS中的作用，结果表明腹腔镜组(142例)患者住院时间显著短于开放组(250例)
（4 d vs. 6 d， P=0.002)，而术后并发症发生率差异无统计学意义[18.7% vs. 21.3%,OR=1.0 (95% CI 0.5一2.0)]，作者认为腔镜手术有助于术后快速康复。GTOOt等[10]将直肠癌快速康复方案应用于妇科肿瘤(子宫肿瘤和宫颈肿瘤)手术患者，显著缩短了住院时间(5 d vs.7 d},P<0.001)，作者认为结构化的快速方案和临床医生的积极应用有助于临床推广和各专业方案的优化。Pgdziwiatr等[11]对92例结直肠癌患者应用统一加速康复外科方案，分析ERAS方案依从性高低对住院时间、术后并发症的影响，三个组依从性分别为65% . 83.9%和89.6%而住院时间和并发症与依从性呈反比，提示医患双方对ERAS方案的依从性也影响加速康复方案的临床效应用效果。以上三个不同侧面的研究，均是用住院时间(length of hospital stay LOS)和并发症发生率作为评价微创技术、ERAS方案临床扩展和方案依从性是否成功的标准。
住院时间和术后并发症为何成为目前应用最多的ERAS方案是否成功的评价标准呢?主要原因可能有:①从起源上看，加速康复起源于欧洲和北美洲，住院费用高和过多并发症存在保险支付问题，这两个指标易于评价和推动医疗机构重视。②欧美国家区域内各家医院管理模式一致，易于评估，如均在门诊检查，手术时入院及出院标准统一等。③二者医疗机构和医生易于理解和运用。但是亚洲国家[8]及其它国家对住院时间理解不一致，且统计资料也不统一，可能就不太适用。如第一种情况住院时间=术前住院日十术后住院日，且术前住院日(如中国大部分省市医保只对住院检查支付费用，导致患者住院后才能进行术前检查)各个医院也不统一，术后住院日作为住院时间可能比较恰当;第一种情况是各家医院和医生掌握的出院标准不同，应用术后住院日也存在问题如医生和患者从“安全性”考虑，均会多住1~2 d。
现在术后并发症也是直接评价加速康复方案是否有效的理想指标，而当前应用数个并发症分级系统(如Clavien-Dindo分级系统[12])和肺部并发症的评价标准(Melbourne Group Scale)均需要根据每个研究目的进行调整，调整的主要原因是这些分级系统或分类标准均忽略术后并发症到底是内科原因还是外科原因，而这对于评估并发症发生之间的因果关系很重要。这就可能在研究过程中出现偏差，原因首先是每个研究者均根据自己需要进行改动，无统一标准;二是执行同一标准时所采用数值不同，如诊断肺部感染时，对白细胞数的上限就不同，如10 000个/ml, 12 000个/ml} 15 000个/ml等[14]，这会得出相反的结果;如研究胸腔镜肺叶切除术是否较开放肺叶切除术降低了术后并发症发生率，若白细胞数大于10 000个/ml作为评价术后肺部感染的一个指标，则胸腔镜肺叶切除术显著降低了术后肺部感染(33.73% vs. 65.21%,P=0.000)，若用大于15 000个/ml作为标准，则两种肺叶切除术后肺部感染发生率没有不同(27.71% vs. 34.78%,P=0.402) [15]。
应用住院时间作为ERAS标准的局限性，Jones等[16]系统分析了行股和膝关节镜手术患者满意度和ERAS方案应用的相关性，8篇论著纳入文献2 208例，6篇文献显示患者满意度高，但和住院时间没有负相关关系，提示住院时间缩短并没有得到患者较高满意度。Fagundes等[7]对比了60例I期或II期肺癌应用标准后外侧切日和胸腔镜肺叶切除术的术后主要症状及其恢复时间，两种手术方式患者术后主要症状前三位是:疲劳、疼痛和气促。术后恢复到轻度症状(与术前相比)时间在胸腔组均显著短于开放组，而疼痛在腔镜组恢复最快;作者认为应用患者症状恢复时间结合住院日更有助于评价患者康复情祝。以上两篇研究结果提示从患者角度(症状恢复和满意度)结合住院日可能是较好评价ERAS的指标。但是日本学者Taniguchi等[8]应用修正的ERAS方案(主要变化是术前口服补液代替静脉输液)，研究表明患者安全性增高(围手术期与输液相关的不良事件显著降低)和满意度增加、加速康复团队(医、护)治疗水平提高，尤其是护士工作景显著减轻，作者强调医护工作负荷的变化也是衡量快速康复的指标，在本研究中作者没有太多关注住院日和费用。有作者认为住院费用也应作为评价加速康复方案指标[17]。Joliat等[18]对比行胰十二肠切除患者应用ERAS方案前后住院总费用变化，ERAS组费用(€56 083)低于非ERAS组（€63 821)但差异无统计学意义(P=0.273) 。 Nelson等[19]回顾性分析妇科肿瘤手术患者应用ERAS患者，平均费用至少降低$7 600。总之，加速康复外科评价指标从成本效益、长期结果、生活质量等都需要进行大量临床研究[20]。
3 医生和患者应用加速康复依从性差的原因？
加速康复外科应用的临床效果是肯定的，临床应用现状如何呢?捷克[21]对148例外科医生术前营养支持进行问卷调查，55%的医生仍坚持术前6h禁饮，7%医生同意术前饮用碳水化合物，常规术前肠道准备仍有86%的支持率，术后尿管留置3~5d比例仍高达52%，只有2%的医生同意早期饮食，西班牙的调查结果同捷克相似[22]。2005~2009年荷兰卫生保健机构对选定33家医疗机构的结直肠癌患者推广ERAS方案，尽管平均住院时间缩短3 d,但仍有1/3医院仍不应用术后早期肠内营养、术后第一天下床活动和应用泻药治疗[23]。
ERAS方案推广以来，为何作为主体实施者医护的依从性差呢?主要有以下几方面：（1）ERAS方案临床应用效果不明显，Ahmed等[24]对95例连续结直肠癌患者分为两组，用与不用ERAS方案，发现两组住院日、细菌性感染和30 d死亡率均无差异，患者术后结果无差异，使ERAS方案的应用集中在临床试验中。（2）住院日没有缩短和缩短后再入院率高也是依从性差的主要原因，住院时间短则有高依从性，但是也发现住院时间短则有高的再入院率[25]。（3）术后并发症(术后恶心、呕吐，疼痛和肺部感染)也是依从性逐渐性降低的因素之一，即使在大的医学中心也是如此[26]。（4）术前具有高危因素的患者进行ERAS程序导致失败而产生放大的“安全性”顾虑[27]。（5）缺乏有效的、大规模临床试验支持的好ERAS方案进行推广[28]。
4 多模式和多学科在加速康复外科应用中的作用
多模式医疗(multimodal perioperative care)和多学科协作(multidisciplinary team approach)对推动加速康复外科的实现均有作用，究竟何种模式更好呢? ERAS方案及效果的实施主要是基于外科的发展，当然以外科医生或技术为主的多模式是早期外科快速康复实践中的主要手段，外科医生为主导，麻醉师或护士提供方案，最后在外科医生的指导下实施，如基于微创技术的流程优化。此种模式的最大优点是易于操作，方案固定，所有执行人员都有章可循。也存在以下不足:一是每种方案的执行效果无法止确评价，如不同患者可能应用同样方法，可能有效，也可能无效;因为方案的执行者与制订者不同。二是执行效果评价差，不能适时对方案更新或改变，如护士可能只能执行方案而不能对方案的效果进行评价。ERAS多模式医疗可能主要适用于选择的病种或病例，ERAS方案相对简单、易行[6]，如疼痛管理，
外科医生负责区域阻滞，麻醉医生关注全身用药和副作用，护理则适时进行评估并反馈结果[29]。
加速康复外科领域的扩展和深入，外科为主导的多模式医疗方法实现难度不断增加，以麻醉医生为主“围手术期外科之家(perioperative surgicalhome)”的多模式是一种探索，在康复团队中扩大麻醉医生作用和工作范围(主导作用)，麻醉医生参与术前评估，术中合适麻醉方法的选择及ICU管理，全程管理、记录和评价方案效果，有助于积累经验和方案的持续改进[[30]。多模式医护方案应用于临床研究或规模比较小的医院可能有其现实性，但是对于多
中心临床研究或推广则需要多学科的协作。多学科协作模式有助于安全性和达到共识并推广，这需要团队先制定某个病种快速康复目标，达成共识，然后大家优化方案并执行，记录结果与优化。如腹部外科，对参与腹部外科手术各个专业医生发问卷，征求为达到快速康复应在围手术期关注的问题。如无恶心、呕吐，独立活动和尽早饮食是共识且和专业无关;基于这个目标制定麻醉、手术及护理中的各个程序，且不断优化ERAS方案[31 ]。但是多学科协作的主要不足是每个专科会过多的将过于专业的方案纳入ERAS总体方案，使方案繁锁而难以实施[32]。如何使学科之间围绕ERAS进行深度融合是研究的方向。
5 加速康复临床应用的困难与对策
如何增加ERAS方案的依从性呢?一是方案的早期实施阶段应加强对团队成员专业训练，结果的持续性评估发现方案的依从性在早期会降低。作者发现医生的依从性达到80%需要医生在6个月内管理至少30例患者[11]。二是医生要坚持应用并总结经验。三是降低术后并发症也是重要手段之一，多中心研究发现并发症的降低与ERAS依从性呈正相关(OR=0.69， P<0.001) [33-34]。四是团队合作与质量持续改善计划，团队制订ERAS方案和目标管理，如住院时间达到多少等，并持续坚持、学习总结策略[35]。如加拿大多家医院应用“Knowledge-to-actionCKTA) cycle”不断改进与完善临床实践指南(clinical practice guideline } CPG)，使ERAS方案不断瘦身，而使临床应用依从性不断增加[36]。五是多模式或多学科协作，术前重视患者教育、沟通与合作是成功的基础[37-38]。六是术前高危因素患者评估、准备及治疗，降低ERAS方案失败率也是增加依从性的主要措施[39-42]。七是国际协会和专业协会推荐与推广，这需要具有严格循证医学证据的临床研究网。
6 问题与展望
ERAS 理念被医生接受而又不愿意推广或选择性推广原因何在呢?分析主要障碍有:①医务工作者和患者对“传统习惯”和“安全性考虑”的依赖是主观因素;②患者全身情况不同、病种、手术方式及医院的不同决定了ERAS方案必需“多样化与个体化”相结合，具有循证医学证据的ERAS Protocol少是客观原因;③传统心理模式、习惯和组织因素常常影加速康复方案实施，是将传统方式抛弃或并存也是临床应用中的困惑;④若以一个学科为主的多模式达到快速康复，存在相应学科的习惯难以改变;若以多学科联合，存在ERAS流程过于繁锁，反而影响了加速康复。⑤医保支付和社会文化背景对ERAS方案推广也有影响，医保支付在欧美过多看重住院时间和并发症降低;亚洲过分强调住院满意度和安全等。这些问题都需要我们在工作中围绕“以患者为中心”和加速康复外科实质进行多中心、有价值的研究，获得循证医学证据并上升为共识或指南，才能更好的推广并造福于患者。
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来源于：中国胸心血管外科临床杂志2016年3月第23卷第3期