黎介寿
南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所 江苏南京
关键词：营养支持治疗；加速康复外科
1 加速康复外科理念与措施
1997年，丹麦Kehlet报道改进系列手术措施以减轻机体生理病理的反应，取得结直肠手术后加速康复的效果，称之为快速通道外科（fast track sur-gery，FTS)[1]。其后，尤其在2010年后，多数学者称为促进手术后恢复的程序(enhanced recovery of sur-gery program)，现多称之为ER AS (enhanced recovery after Surgery)[2]，我们译之为“加速康复外科”，是对某一类手术的有关措施进行系列的简化和改进。其基本理念是减少手术及相关措施对机体的应激，尽可能使机体的内在生理功能保持在稳定状态，使机体迅速从被手术扰乱的不平衡情况恢复过来，减少并发症，缩短手术后康复的时间。
根据这一理念，制订相应的措施，包含①术前与病人、病人家属、有关人员交谈，告知其手术的重要性，目的和要求配合的要点;②采用硬脊膜外麻醉阻断因手术引起的自主神经系统应激因子的传导;③应用微创技术，如腹腔镜、达芬奇机器人手术，减少手术操作引起的应激、创伤;④术后有效的镇痛忌用吗啡类制剂;⑤术后早期（可早至6h后)经口或鼻饲营养;⑥减少不必要的医疗、护理措施，如胃管、引流管、导尿管等。经过这一系列处理，Kehlet等[1]报道结直肠手术病人的术后住院日由平均8d缩短至5d。由于有合理的理念，满意的效果，21世纪以来，E R AS理念推广应用至各种不同的手术，如胃、胰十二指肠、骨关节、血管、子宫等手术[2 -4]。根据每一种不同的手术，不同的要求，按E R AS的理念制订出各自的处理程序，取得了满意的结果。在文献中虽已有一些相关报道，但尚无多中心、大数量的临床验证。再因各地区、各医院的不同，在措施上也有差异，尚缺乏各类手术公认的处理程序。当前，国际上已有各类手术的“ERAS”学术组织(ERAS Society），举行过国际性会议[2,5]，相信将有相关的观点措施和程序等公认的资料发表。
随着临床较多的应用ERAS理念后，发现有些病人可以入选，按程序完成，但有些病人却不能按程序进行。术后仍有一些病人不能快速康复。究其原因是受到病人术前的体质、营养状况和并存病（其他器官病变）的影响。要使病人很快的康复，必须与术前处理和术后进一步监护有关。因此，理疗康复专业学者提出预康复的pre-habilitation)和术后康复的(postoperative rehabilitation)的关系问题。认为术前预康复对缩短术后住院日与病人对疼痛的感受有关[6]。术前营养不良将增加术后并发症，延缓胃肠功能恢复，延长住院日。有作者认为，围手术期营养宜与ER AS融合在一起[7]，更有学者认为，血糖的调控[8]、术前补充营养、围手术期分解代谢的调控等问题均应是E R AS程序的一部分。从20世纪70年代开始,临床营养支持的理论与措施有了进一步的发展，使危重症病人和手术病人能得到合理有效的营养支持。其后，又有“围手术期处理”的理念，对手术前的处理与术后的监护都从理论和措施上提出了要求，有助于手术治疗的成功。“加速康复外科理念与措施的提出，增加了手术阶段的处理要求，因此，“围手术期处理”、“加速康复外科”和“临床营养治疗”三者的理论综合在一起，涵盖了手术治疗的整个过程，使手术获得良好、合理的效果。因此，有作者提出集束化处理（bundle management ）[9]的理念、肠内营养(EN)支持、围手术期与ERAS结合起来形成一个整体。
2 加速康复外科各阶段的营养处理
在围手术期处理的要求中，E R AS的措施中，都重视了对手术并发症的预防，减少手术引起的代谢应激反应，如糖代谢紊乱，胰岛素抵抗（insulin resistance）、肠道菌群紊乱（gut microbiota dysbiosis)、肠屏障功能障碍(gut barrier dysfunction )等机制与处理研究，认为营养是调理机制之一，提出术前处理与术后康复应是紧密关联的整体，完美的E R AS结果，必需基于良好的术前准备和术后高质量的康复。特别是术前病人的体质与营养状况，是关系到康复的两个要素，属于预康复的(pre-habilitation)范畴。因此，营养处理应贯穿围手术处理的各个阶段，亦即手术前、中、后三个阶段。
手术前的体质准备除包含以往已经重视但执行不够严格的戒烟、戒酒外，还强调了体能与营养的情况。戒烟、戒酒要求长达4周[10-11]，体能锻炼有6min行走距离实验6 minutes walk test) [12]。对营养状况多采用欧洲营养学会营养风险评分(N R s2002)，或采用简单的按BMI >18. 5，血清清蛋白>30 g /L，血红蛋白>80 g/L作为营养状况的底线，补充营养仍以口服或EN为主，需要时，辅以肠外营养(PN)。是否应用免疫营养尚有争议。但Marimithu等[13]荟萃分析了2496例病人的结果，认为应用免疫营养能降低术后感染。
手术后应激病人常出现胰岛素抵抗现象，是术后糖代谢紊乱的原因之一。以往认为应激是其发生的原因，现在认识到与术前禁食导致血糖下降，胰岛素分泌减少有关。因此，在E R AS处理中，术前的午夜前不再禁食，午夜后还加饮800 ml的12.5%葡萄糖液，以防止术后发生胰岛素抵抗的现象[14]。术前2h再加饮12 . 5%葡萄糖液400 ml，以减轻口渴、焦虑、饥饿和低血糖的发生。
任何应激均可导致肠黏膜缺血一再灌注的损伤仅是程度轻重不同而已，轻者肠粘膜屏障功能不受影响，重者将致严重损害，可有肠道菌群紊乱，肠内细菌、内毒素易位(translocation )，导致全身急性反应甚至脓毒症，多器官功能障碍综合征(MODS>)。这就是为什么在E R AS程序中，要求术后早期（6 h）即进食，虽然给予量是需要量的1 /4 ~1 /3，但其作用不在于给机体提供营养素，而是认为少量的营养即能对肠黏膜起滋养作用（trophic effect ）。肠黏膜细胞有一特性，它的生长、增殖与修复所需的营养物质直接来自与黏膜相接触的食糜，这是PN不具有的作用。同时，肠黏膜耐受缺血的能力极差，极易出现缺血一再灌注损伤。因此，要求及早进行肠内灌食。当然，手术中维持有效血容量是防止肠黏膜缺血的最主要预防措施。早期进食除能给予修复物质外，也促进了肠蠕动，门静脉循环。这些都是EEN的目的。更进一步的实验研究证实，EN可促进肠粘膜细胞生长因子的产生和碱性磷酸酶的活性，增强肠道黏膜的修复，改善免疫功能，并且也有助于肠道调整菌群，减少菌群紊乱而加重肠道细菌易位。我们的动物实验证实，20%-40%的EN即可达到降低肠内细菌易位，维持肠碱性磷酸酶含量，溶菌酶含量与杯状细胞数，这是E R AS程序中强调早期肠内进食的基本点，并不在于及早为机体提供营养物质这是PN所不及的功能。同时，在分解代谢仍强势的情况下，PN可能增加代谢紊乱。这正是ASPEN营养指南（2009版）中提出在应激病人应早期给予EN，而PN则应在EN供给有困难或不足，7d后才给予的原因所在。
在E R AS程序中，多以病人从手术中康复过来为终点，未考虑到某些病人术后的继续化疗，也未虑及那些未能按程序治疗病人的结果。这些病人最初具备有进入E R AS程序的条件。但程序执行得不够理想，发生了并发症，尤其是那些消化系统手术者当病人出现并发症时，继续治疗中，营养支持将是一个重要的措施，EN仍是首选。必要时，需要为病人建立术后继续给予EN的通道，行肠置管造口术，见表1。
3 结语
加速康复外科这一理念，是尽量减少手术及相关治疗措施引起病人机体的应激反应，从而加速恢复机体的内在生理功能的稳定状态，使病人从手术的打击过程中逐渐康复。无疑，手术将使机体在一短时间内稳态发生紊乱，体质有一定消耗。病人能否快速康复，与体质恢复有直接的关系。因此，在术前应改变病人的营养状态和体能。术中应考虑到糖含量和液体量，以及是否需要术后给予EN的通道。术后的近期，EN的目的在于维护肠黏膜屏障，恢复肠的蠕动和吸收功能。待肠功能恢复正常（约3-5d，视手术种类而定)后，营养支持的目的即转变为提供营养物质，促进病人体质恢复。总之，营养处理参与手术前、中、后三个阶段，是加速康复外科程序中不可少的重点措施之一。
【参考文献】
[1] Wilmore DW，Kehlet H. Managment of patients in fast track sur-gery .BMJ，2001，322 7284):473-476.
[2] Lassen K，Coollsen MM，Slim K，et al Guidelines for perioperativecare for pancreaticoduodenectomy: Enhanced RecoveryAfter Sur-gery ERAS society recommendations Guidenlines for periopera-tive care for pancreaticododencetomy: Enhanced RecoveryAfterSurgery ERAS Society recomendations Clin Nutr，2012，31:817- 830.
[3] Mortensen K，Nilsson M，Slim K，et al .Consensus guidelines forenhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations, Br J Surg,2014，101
(10):1209一1229.
[4] Lee A，Chiu CH，Cho MW，et al .Factors associatedwith failure of enhanced recovery protocol in patients undergoing major hepato-biliary and pancreatic surgery: a retrospective cohort study .BMJ Open，2014，4 (7):e005330.
[5] Taniguchi H，Sasaki T，Fujita H，et al .Modified ER AS protocol using preoperative oral rehydration therapy: outcomesand issues J Anesth 2014，28 (1):143-147.
[6] Santa MD，Clarked PH，R itvobYWL，et al .Systematic review Effect of total一body prehabilitation on postoperative outcomes a systematic review and meta-analysis Physiotherapy，2014，100:196-207.
[7] Bozzetti, Mariani Perioperative nutritional support of patients un-dergoing pancreatic surgery in the age of ER AS Nutrition，2014，30 (11-12):1267-1271.
[8] Schricker T，Lattermann R .Perioperative catabolism Can J An-aesth, 2015，62 (2):182一193.
[9] Martindale R G，McClave SA，Taylor B，et al .Perioperative nutrition:what is the current landscape?JPEN，2013，37 (5):5S-20S.
[10] Tonnesen H，Faurschou P，R alovH，et al .R iskreduction before surgery The role of the primary care provider in preoperative smokingand alcohol cessation BMC Health Serv R es 2010，10:121.
[11] Santa MD，Clarke H，R itvo P, et al .Effect of total一body preha-bilitation on postoperative outcomes: a systematic review and me-ta-analysis Physiotherapy, 2014，100 (3):196- 207.
[12] Gillis C，Li C，Lee L, Prehabilitation versus rehabilitation:arandomized control trial in patients undergoing colorectalresectionfor cancer Anesthesiology, 2014，121 (5):937一947.
[13] Marimuthu K，Varadhan KK，Ljungqvist O, et al .A meta-analysisof the effect of combinations of immune modulating nutrients onoutcome in patients undergoing major open gastrointestinal surger-y .Ann Surg，2012，255 6):1060一1068.
[14] McClave SA,Kozar R,MartindaleRG Summary points and con-sensusrecommendationsfrom the North American Surgical Nutri-tionSummit ,JPEN，2013，37 (5):99S-105S.
来源于：肠外与肠内营养 2015年3月第22卷第2期